Reisvaccinatie

(DIGITAAL NOG NIET MOGELIJK, ONDERSTAAND VERHAAL BETREFT FORMULIER DAT U AF KUNT HALEN BIJ DE ASSISTENTE / BALIE)

Zodra u het formulier heeft ingevuld kunt u na een week bellen om te horen welk advies (medicijnen, folders e/o vaccinaties) er wordt aanbevolen voor uw voorgenomen reis. U kunt dan vragen naar Saskia of Mariël. Er wordt dat meteen een afspraak met u gemaakt voor het reisadvies/vaccineren. Na het plannen van deze afspraak worden de medicijnen/vaccinaties besteld bij de apotheek. 

Deze kunt u 2 werkdagen later bij de apotheek afhalen en meenemen naar de afspraak.

Tijdens de afspraak zal u het foldermateriaal en de resterende adviezen van ons ontvangen.

U begrijpt dat wij deze werkzaamheden naast de acute zorg bieden en wij daardoor geen spoedreizen kunnen uitzoeken. Hiervoor moeten wij u helaas verwijzen naar de Travelclinic of GGD van Den Haag of Delft.

Kosten

De kosten bedragen bij ons: E25,00 per patiënt en E2,50 per vaccinatieboekje.

Let op :

U dient bij ons contant af te rekenen!

U kunt bij ons helaas niet pinnen.

U ontvangt indien gewenst een betalingsbewijs dat u kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. Let op: Een aantal verzekeraars vergoedt maar een klein gedeelte als u het reisadvies via uw huisarts laat uitzoeken. Informeer hier eerst voor bij uw zorgverzekering.

 

De kosten voor de vaccinaties en eventuele medicatie worden door de apotheek apart in rekening gebracht

 

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.